Gizlilik Talebi (Evet/Hayır) *
Olay Kimle İlgili (Hasta/Çalışan) *
Olayın Konusu *
Olayın Anlatılması *
Varsa Olayla İlgili Görüş/Öneri

 

Tüm (*) işaretli alanların doldurulması zorunludur.